DGZ-Newsletter 01 | 2025

Obliterationen des Wurzelkanalsystems – Reizreaktion der vitalen Pulpa und Lebensqualität

Die für eine Obliteration der Pulpakammer verantwortliche Neubildung von Hartgewebe wird heute noch unter dem Begriff der Tertiärdentinbildung subsummiert. Die Unterscheidung in reaktives/reaktionäres und reparatives Tertiärdentin findet sich meist in der Literatur. Tatsächlich handelt es sich um verschiedenartige Mineralisationsprozesse, die nur zum Teil von Odontoblasten hervorgerufen werden und häufig begleitet werden von Fibroblasten und weiteren differenzierungsfähigen Zellen. Die genaue Ätiologie der verschiedenen Mineralisationen konnte bisher noch nicht vollständig geklärt werden.

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Obliteration nach Trauma: Ein Schutzmechanismus infolge zellulärer Hypoxie

Eine Obliteration ist nach heutigem Forschungsstand ein biologischer Schutzmechanismus, der dazu dient, das Eindringen von Mikroorganismen zu blockieren. Obliterationen können nach dentalen Traumata auftreten (Abb. 1). Die kalzifizierende Metamorphose der Pulpa steht vermutlich in Zusammenhang mit einer durch das Trauma induzierten Sauerstoffarmut der Zellen, welche nachweislich mit einer erhöhten Expression von Dentinsialophosphoprotein (DSPP1) und Osteocalcin2 einhergeht. Bei intrusiven und lateralen Dislokationsverletzungen können deshalb besonders häufig nahezu vollständige Obliterationen auftreten.

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Abb. 1: Obliteration an einem Schneidezahn im Oberkiefer. A: Radiologisch lässt sich kein Wurzelkanal mehr erkennen. B: Bruchpräparat. Querschnitt der Wurzel 1 mm unterhalb der SZG mit vollständig verschlossenem Wurzelkanal (REM-Aufnahme). C: Ausschnittvergrößerung der REM-Aufnahme. Intrakanaläres Hartgewebe mit zahlreichen Gewebeeinschlüssen. Im Zentrum sind zwei Gefäßeinschlüsse erhalten, die ein Erschließen des Wurzelkanals unter Sicht mit dem Dentalmikroskop ermöglichen. © M. Arnold

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Obliteration als pulpaler Anpassungsprozess im Alter

Im Prozess der Alterung dient der Umbau der Pulpa der Kompensation der aufgrund von Attrition und Abrasion verbrauchten Schmelzschicht. Mit der Sklerosierung der Dentinkanälchen und der Versieglung der Pulpakammer wird der Zugang für bakterielle, thermische und chemische Reize mechanisch durch die Hartgewebeproduktion versperrt und den Bakterien organisches Substrat für den schnellen mikrobiellen Stoffwechsel entzogen. Der Prozess der Apoptose der Odontoblasten scheint hier ein Teil der Signalvermittlung zur Induktion einer reparativen Hartgewebeproduktion zu sein. Das amorphe Hartgewebe verfügt jedoch über weichgewebige Einschlüsse und kanalartige Rückstände, die letztlich einer langfristigen bakteriellen Besiedlung nicht standhalten können. Insofern erklären sich mikromorphologisch die trotz einer vitalen Obliteration verspätet auftretende apikale Nekrose der Restpulpa mit mikrobieller Infektion und apikaler Parodontitis.

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Kalzifikationen in der Pulpakammer: Pulpasteine und Dentikel

Unabhängig von Alter und Trauma oder chemischen Reizen kann die Pulpakammer bis in den Wurzelkanal reichend mit Pulpasteinen oder Dentikeln ausgefüllt sein. Von echten Dentikeln geht man nur in den Fällen aus, an denen Odontoblasten beteiligt sind. Solange die Pulpa vital ist, nimmt die Anzahl und die Dimension der Pulpasteine zu, so dass über den Verlauf von mehreren Jahren die Pulpakammer radiologisch komplett verschlossen sein kann (Abb. 2). Das Auftreten von Pulpasteinen allein ist kein Hinweis auf einen pathologischen Prozess, sondern ist offenbar genetisch determiniert. Im Fall einer mikrobiellen Infektion als Folge einer profunden Karies können die meist bernsteinfarbenen Objekte das Auffinden der Wurzelkanaleingänge erschweren. Mit einer geeigneten Technik lassen sich diese wundersamen Gebilde minimalinvasiv entfernen (Abb. 3).

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Abb. 2: Aus Zahn 36 entfernter Pulpastein (PS). Zunehmende Hartgewebebildung führt zur Vergrößerung und Verschmelzung von Pulpasteinen, solange eine Blutgefäßversorgung fortbesteht (1.450x REM-Aufnahme). © M. Arnold

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Abb. 3: Zahn 17 eines 54jährigen männlichen Patienten mit Obliteration. A: Auf der Ausgangsröntgenaufnahme sind keine Wurzelkanäle erkennbar. B: In der sagittalen Ebene der DVT-Aufnahme lassen sich Reststrukturen des Wurzelkanalsystems erkennen. C: Die primäre Zugangskavität ermöglicht eine Darstellung der obliterierten Pulpakammer. D: An der Grenze zum Sekundärdentin erfolgt die schrittweise Entfernung des amorphen Hartgewebes. E: Der palatinale Wurzelkanal mit nekrotischer Pulpa ist umgeben von sklerotischen (dunklen) Dentin. F: Nach der Überwindung der Obliteration lassen sich vier Wurzelkanaleingänge mit stark verengten Wurzelkanälen und nekrotischer Pulpa freilegen. G: Die Wurzelkanäle wurden sequenziell mit NiTi-Instrumenten erschlossen und erweitert und nach der Desinfektion thermoplastisch verschlossen. © M. Arnold

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[1] DSPP ist ein nicht-kollagenes Protein des Dentins und spielt eine bedeutende Rolle bei der Dentinmineralisation.
[2] Osteocalcin ist ein in Osteo- und Odontoblasten gebildetes Peptidhormon, das an Hydroxylapatit und Kalzium bindet.

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Literatur:
Arnold M. Obliterationen im Wurzelkanalsystem – Bedeutung für die Praxis. Quintessenz Zahnmed. 2021;72(4):360-74.

Autor:
Michael Arnold, Dipl.-Stom., Spezialist für Endodontologie der DGET, Privatpraxis für Endodontie und Zahnerhaltung, Dresden

Therapiestrategien obliterierter Wurzelkanäle

Interview mit Dipl.-Stom. Michael Arnold, Spezialist für Endodontologie der DGET, Privatpraxis für Endodontie und Zahnerhaltung in Dresden, rootcanal.de (Foto: privat)

Die Behandlung von Zähnen mit obliterierten Wurzelkanälen erfordert eine besondere Expertise sowie geeignete Vergrößerungshilfen und Bildgebungsverfahren. Dipl.-Stom. Michael Arnold erläutert im DGZ-Expertengespräch diagnostische und therapeutische Strategien, die sich bei obliterierten Kanälen bewährt haben. Zudem beleuchtet er häufige Komplikationen und deren Vermeidung.

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Herr Arnold, was ist bei der endodontischen Behandlung von Zähnen mit röntgenologisch sichtbaren Obliterationen zu beachten?

Da die Obliteration des Wurzelkanalsystems lediglich eine vitale Reaktion der Pulpa auf einen zumeist pathologischen äußeren Reiz ist, sollte zuerst geprüft werden, ob eine mikrobielle Infektion zu einer Pulpanekrose beigetragen hat oder nicht. Ist der Zahn asymptomatisch und lässt sich kein pathologischer Befund apikal nachweisen, besteht meist kein Therapiebedarf. Obliterationen der Pulpa beginnen grundsätzlich koronal und dehnen sich in Richtung apikal aus. Eine röntgenologisch zu vermutende apikale Obliteration ohne koronale Obliteration deutet eher auf eine tiefe Aufteilung von Wurzelkanälen oder eine Überlagerung hin. Liegen pathologische Befunde vor, die eine Wurzelkanalbehandlung erforderlich machen, sollten die eigenen Praxisgegebenheiten auf eine mögliche erfolgreiche Therapie kritisch geprüft werden. Obliterationen, die sich auf die Pulpakammer beschränken sind unter Anwendung einer Lupenbrille mit 3,5-facher Vergrößerung und zusätzlicher Lichtzufuhr differenzierbar und damit auch überwindbar. Obliterationen im Wurzelkanal können meist nur unter Sicht mit einem Dentalmikroskop unter acht- bis 16-facher Vergrößerung minimalinvasiv überwunden werden.

Mit welchen Komplikationen ist hierbei zu rechnen?

Grundsätzlich lassen sich drei Arten von Komplikationen in Abhängigkeit zum jeweils invasiven Vorgehen beobachten, zumeist als Folge einer fehlenden adäquaten optischen Vergrößerung. Es handelt sich dabei um Perforationen, Stufenpräparationen und Instrumentenfrakturen. In seltenen Fällen können durch die zusätzliche Verwendung von Chelatoren oder Säuren Schäden am Parodont provoziert werden. Nicht selten werden auch Zähne trepaniert offen belassen, so dass eine zusätzliche mikrobielle Infektion die Erhaltung der betroffenen Zähne nachteilig beeinflusst. An Schneidezähnen im Oberkiefer werden beispielsweise die Wurzeln etwa zwei bis drei Millimeter unterhalb der Schmelz–Zement-Grenze nach labial perforiert. Stufenpräparationen können immer dann auftreten, wenn das genutzte und zumeist starre und aggressiv schneidende Feilensystem keine Führung durch einen intrakanalären Pfad findet. Diese Art der Stufen liegt zumeist an der Außenseite der gekrümmten Wurzel.

Was ist im Rahmen der Diagnostik und Behandlungsplanung zu berücksichtigen?

Thermische Sensibilitätstests haben meist keine Bedeutung. Sofern der Zugang zu natürlicher Zahnsubstanz besteht, kann der elektrische Sensibilitätstest hilfreich für die Differenzialdiagnostik sein. Bestehen Unsicherheiten in der intraoralen Bildgebung, kann die kleinvolumige, hochauflösende digitale Volumentomographie (DVT) mit einer Voxelgröße von 50 bis 80 Mikrometer genutzt werden, um zweifelsfrei einen pathologischen apikalen Befund differenzieren zu können. Mit der dreidimensionalen Rekonstruktion der Bilddaten gelingt es, die Anatomie des Zahnes zu analysieren und die stark verengten oder mineralisierten Wurzelkanalstrukturen zu ermitteln. Da eine Obliteration lediglich eine grobe Barriere für eine massive Besiedlung von Bakterien ist, sollte niemals nach vergeblicher Suche nach Wurzelkanälen der Zahn offen belassen werden.

Für die Therapie sollte hinreichend Zeit eingeplant werden, so dass ein konzentriertes und minimalinvasives Verfahren möglich wird. Eine zeitliche Grenze der Behandlungszeit auf maximal zwei Stunden hilft andererseits, den Abfall der Konzentration und eine möglicherweise aufkommende Ungeduld zu vermeiden.

Wie lassen sich obliterierte Wurzelkanäle konventionell auffinden und erschließen? Was funktioniert? Was funktioniert nicht?

Das Training am extrahierten Zahn ist eine einfache, aber gute Vorbereitung, die unterschiedlichen Dentinarten auch an Patientinnen und Patienten sicher zu erkennen, damit eine Orientierung im Zahninneren möglich wird. Die primäre Zugangskavität sollte entsprechend der Problemstellung großzügig gestaltet werden, damit die inneren Strukturen differenziert werden können. Licht und Vergrößerung sind essenziell für den Erfolg. Die Präparation erfolgt von der äußeren Begrenzung der Pulpakammer nach innen mit Rosenbohrern in absteigender Größe, so dass die Grenzen der unterschiedlichen Hartgewebe zur Orientierung genutzt werden können. Vollständig obliterierte mit transparentem Dentin verschlossene Wurzelkanäle lassen sich im Wechsel von trockenem zu angefeuchtetem Dentin gut differenzieren.

Medikamentöse Einlagen zur Erweichung und Entkalkung des Dentins sind keine hilfreichen Maßnahmen, da sie nicht spezifisch auf die Obliteration einwirken, sondern das gesamte Dentin demineralisieren und schwächen. Scharf schneidende rotierende Instrumente wie beispielsweise maschinelle Reamer sind ebenfalls nicht zu empfehlen, da sie lediglich einen willkürlichen Kanal bohren und zu einer Stufenpräparation oder Perforation der Wurzel führen.

Herr Arnold, vielen Dank für das Gespräch.

Das Interview führte Dr. med. dent. Kerstin Albrecht

Guided Endodontics: Wie funktioniert die computerunterstütze Erschließung obliterierter Wurzelkanäle?

von Prof. Dr. med. dent. Thomas Connert, stv. Klinikleiter der Klinik für Zahnerhaltung am Universitären Zentrum für Zahnmedizin Basel

Guided Endodontics wurde bereits vor mehr als 10 Jahren als Alternative zur konventionellen Präparation von Zugangskavitäten für obliterierte Zähne mit apikaler Pathologie oder irreversibler Pulpitis eingeführt. Unter Verwendung einer 3D-Bildgebung (DVT) und eines digitalen Oberflächenscans kann ein optimaler Zugang zum Orificium des kalzifizierten Wurzelkanals mit entsprechender Software virtuell geplant und mittels 3D gedruckter Bohrschablone umgesetzt werden [1]. Der Ablauf soll anhand eines Überweisungsfalls dargestellt werden.

Die (indizierte) Wurzelkanalbehandlung von Zähnen mit obliteriertem Wurzelkanalsystem stellt sowohl für Allgemeinzahnärztinnen und Allgemeinzahnärzte als auch für Spezialistinnen und Spezialisten eine große Herausforderung dar. Die Suche nach einem obliteriertem Wurzelkanal kann sehr zeitaufwendig sein und ist mit einem erhöhten Risiko für eine Perforation verbunden. Die Methode der Guided Endodontics („geführte Endodontie“) erfordert zwar einen erhöhten technischen Aufwand, bietet jedoch eine höhere Sicherheit der Behandlung bei minimalinvasivem Zugang.

Falldarstellung: Obliterierter Zahn 21 mit apikaler Aufhellung

Die 40-jährige Patientin stellt sich nach Überweisung durch den Hauszahnarzt mit Beschwerden an Zahn 21 vor. Sie erlitt vor circa 14 Jahren einen Zahnunfall, des Weiteren erhielt sie im Laufe der Zeit diverse Frontzahnfüllungen.

Der Zahn reagierte im Gegensatz zu den Nachbarzähnen nicht auf den Kältetest mittels CO₂-Schnees, war leicht perkussionsempfindlich und wies bukkal auf Höhe der Wurzelspitze einen apikalen Druckpunkt auf. Die Sondierungstiefen waren unauffällig, die Füllungen wurden bezüglich des Randschlusses als suffizient eingestuft. Der Zahn hatte bukkal einen Riss (Abb. 1 und 2). Der Zahnfilm zeigt eine ausgeprägte Obliteration des Zahns 21, sowie eine apikale Aufhellung im Sinne einer apikalen Parodontitis (Abb. 3).

Abb. 1 - 3
Abb. 1: Präoperatives klinisches Foto des obliterierten und verfärbten Zahns 21 von bukkal. © Thomas Connert; Abb. 2: Präoperatives klinisches Foto des obliterierten und verfärbten Zahns 21 von palatinal. © Thomas Connert; Abb. 3: Zahnfilm 21 mit ausgeprägter Obliteration und apikaler Aufhellung im Sinne einer apikalen Parodontitis (Röntgenbild: Hauszahnarzt).

Virtuelle Planung und Herstellung von Bohrschablone und Führungshülse

Für die virtuelle Planung werden ein hochauflösendes DVT mit eng begrenztem „field of view“ (4x4cm) und ein digitaler Oberflächenscan mit einer geeigneten Software (zum Beispiel coDiagnostiX, Fa. Dental Wings, Montreal, Kanada oder Sicat Endo, Fa. Sicat, Bonn) überlagert. Der maßstabsgetreue virtuelle Bohrer wird nun innerhalb des Datensatzes so positioniert, dass die Spitze das Orificium des Wurzelkanals erreicht (Abb. 4). Anschließend wird die Bohrschablone mit einem in der Software integrierten Programmmodul konstruiert (Abb. 5), als STL-Datei („Surface Tesselation Language“) exportiert und mit einem 3D-Drucker hergestellt (oder gefräst). Die Eingliederung einer ebenfalls virtuell geplanten metallischen Führungshülse (Fa. steco system technik, Hamburg) erfolgt, bevor die Passung der Schablone an der Patientin oder am Patienten überprüft wird.

Abb. 4 - 5
Abb. 4: Darstellung der virtuellen Planung in der sagittalen Schnittebene. © Thomas Connert; Abb. 5: 3D-Darstellung der Planung mit Bohrschablone. © Thomas Connert

Klinische Durchführung

Idealerweise kann das Arbeitsfeld für die komplette Therapie mit Kofferdam großflächig isoliert werden (Abb. 6).

Abb. 6: Anpassung der gedruckten Schablone unter Kofferdam. © Thomas Connert

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Zugang zum Wurzelkanaleingang mit geführter Präparation 

Die Bohrer für die Technik ähneln konventionellen Hartmetallbohrern für die Stiftpräparation und sollten daher ausschließlich im Dentin eingesetzt werden. Der Zahnschmelz im Bereich der Zugangskavität sollte vor der Trepanation mit einem konventionellen Diamantschleifer entfernt werden. Die Endposition der geführten Präparation wird durch den Anschlag an der Metallhülse definiert, so dass ein „Überbohren“ in Richtung Apex verhindert wird.

Nach erfolgreicher Darstellung des Wurzelkanaleingangs (Abb. 7) folgt die konventionelle, chemo-mechanische Aufbereitung des Wurzelkanals und ggf. die Obturation in der gleichen Sitzung (Abb. 8).

Abb. 7 - 8
Abb. 7: Minimalinvasive Zugangskavität mittels Guided Endodontics. © Thomas Connert; Abb. 8: Kontrollaufnahme nach durchgeführter Wurzelkanalfüllung. © Thomas Connert

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Literatur:
Connert T, Weiger R, Krastl G. Present status and future directions – Guided Endodontics. Int Endod J. 2022;55:995-1002. doi: 10.1111/iej.13687